佛山讯 “以前只盯着血压看，现在医生主动帮我测血糖，还指导饮食和运动，服务既贴心又专业。”前段时间，在佛山市石湾镇街道城南社区卫生服务中心，62岁高血压患者李叔的这番感慨，正是佛山糖尿病一体化健康管理的生动实践。
佛山市疾病预防控制中心（以下简称“佛山疾控”）以50—64岁高血压患者血糖筛查为突破口，联动全市各级医疗机构，构建“筛—防—治—管”一体化健康管理服务模式，推动糖尿病防治关口前移、重心下沉，打造全省慢性病综合防控的佛山样板。
筑牢早防早控第一道防线
糖尿病防控，关键在早筛、早诊、早干预。佛山疾控将糖尿病防控纳入全市慢性病重点工作，制定专项技术方案，统一筛查、登记、随访标准。鉴于高血压是糖尿病的重要危险因素，工作聚焦50—64岁在管高血压高危人群，推动筛查从“集中定点”向“全域覆盖、应筛尽筛”转变。
为让筛查直达群众身边，佛山疾控指导各区打通服务“最后一公里”。高明区慢性病防治站依托家庭医生签约服务，推行“上门筛查+社区定点”双轨模式；三水区疾控中心协调开通“移动体检车”，将检测服务延伸至村口、小区，为行动不便的老年人提供上门服务。
“以前患糖尿病要么往大医院跑，要么自行用药，现在家门口的社卫中心就能享受三甲医院的规范诊疗。”顺德区北滘镇的陈叔，是当地糖尿病医防协同联盟的受益者。
佛山打破机构单打独斗格局，由市卫健局搭建“市级强龙头、区级作骨干、基层筑网底”三级慢性病防控网络。佛山疾控统筹技术指导、资源调配与数据监测，推动医疗与公卫深度融合。基层机构将血糖筛查与家庭医生、基本公卫服务结合，建立健康档案，提供筛查、诊断、治疗、随访、康复全链条闭环服务。
保障防控服务提质增效
为确保项目高效推进，佛山疾控建立“培训—督导—反馈”三位一体质控体系。启动前期，分级开展业务培训，统一标准与操作规范；实施中，组建质控督导组，定期下沉基层机构，核查数据真实性、督导服务规范性；同时依托大数据平台动态监管，形成“监测—评估—改进”的工作闭环。
此外，佛山疾控积极推动将重点人群血糖筛查纳入基本公卫服务绩效考核，以绩效赋能激活基层防控内生动力。丹灶镇社区卫生服务中心工作人员表示，在绩效机制驱动下，基层医务人员工作主动性显著提升，慢性病防控工作从“要我做”转变为“我要做”，实现效率与质量双提升。
“加入糖尿病自我管理小组半年，我的血糖一直控制得很平稳，还带动老伴养成了低盐低脂的健康饮食习惯。”在南海区慢性病自我管理小组活动现场，70岁的张叔分享着自己的健康变化。
佛山疾控坚持预防为主、宣教先行，创新健康教育模式，推动慢性病健康促进从知识灌输向行为转变升级。依托社区卫生服务中心，全市建成慢性病自我管理小组1061个，覆盖群众超1.5万人，通过同伴教育、互助管理，让患者在交流中养成健康习惯；同时鼓励健康受益者化身科普宣传员，带动身边人重视血糖检测，引导群众从“被动筛查”转向“主动检测”，从“要我健康”转变为“我要健康”，为慢性病防控厚植群众基础。
（曹俊烨 顾春晖 祝巧英 蔡群娣）
栏目：疾控风景线
