▲佛山市顺德区均安镇探索“医办养”模式成效显著
多年来，佛山市顺德区坚持以“人民健康为中心”，深化医改创新，将建设慢性病综合防控示范区与国家健康促进区、国家卫生城市、文明城市建设示范区等创建复审工作有机结合，凝聚各方资源，形成了多领域多层次共建共享的工作格局。
建立机制 在“统”字上下功夫
自2019年起，顺德区就积极响应省卫生健康委部署，全面启动创建工作，并于2020年顺利获评省级示范区。面对国家评审标准修订和三年暂停期，顺德区坚持对标提升，以“医改”和“百千万工程”为抓手，将慢性病防控工作纳入区政府绩效考核指标体系，严格落实烟草控制、食品安全、全民健身、健康教育等慢性病防控工作，印发《佛山市顺德区建设国家级慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案》，明确各部门、镇（街）的工作职责，设置慢性病防控工作经费，不定期组织召开推进会议和联络协调会议，形成“条块结合、上下联动”的管理格局。
以“紧密型健康共同体”（健共体）建设为切入点，整合区域内医疗和公共卫生资源，重点提升健康促进、医防协同、分级医疗、重点人群、中医药“五大服务能力”， 大力推行专家、技术、药物、信息、医保“五到家”服务模式，让民众在“家门口”的社区卫生站点即可享受到与上级医院同品质的诊疗服务，且医保报销比例最高可达95%。
充分发挥区慢性病防治中心作用，强化技术引领，常态化开展死因、肿瘤及心脑血管疾病监测和数据分析，为基层开展防控决策提供指导的同时，参与制定各项方案，配合开展全区慢性病中西医一体化门诊建设指导，定期举办慢性病日健康宣传活动，并联合文体、工会、教育等部门，深入社区、企业和学校开展全民健身、营养健康等工作指导，通过健康环境建设与生活方式干预，提升居民健康水平。
去年8月，四位一体“数智健共体”平台与应用系统在顺德全区所有基层社区卫生服务机构上线使用，至此顺德区实现了基本医疗、公共卫生、医防等业务融合集成式应用数据的互通融合。在聚集“家医+全科+专科”全流程、一站式的健康管理与医疗服务的“数字医疗助手”之后，慢性病“多病共防”“多病共管”也更加高效、便捷、精准。
综合防控 在“干”字上做文章
为了构建覆盖全人群、全生命周期、全流程的健康服务保障，顺德区创新实施医育、医校、医企、医养、医防“五融合”健康服务模式。即通过探索“幼师、医师”双师结合的照护模式，让幼儿群体获得便捷可靠的托育服务；通过建成规范化学校卫生室110间，为7～17岁学生提供脊柱侧弯、心理、生长发育、牙病眼病等常见问题的早期筛查与干预，让孩子在校内就能获得专业的健康照护；通过设立健康副厂长、建设职业健康小屋、开设“云诊室”等，让企业员工实现工作健康两不误；最后，创新打造“家门口”医养结合模式，实现10个镇（街道）医养结合机构全覆盖，让老年人健康养老“不离家、不离亲、不离社区”的同时， 通过“五高（高血压、高血糖、高血脂、高尿酸和高体重）共管”全面开展高血压、糖尿病等慢性病的早期筛查与规范管理，家庭医生会定期随访，帮助控制病情发展，降低并发症风险。
在“防治康管”一体化服务方面，顺德区还以区内龙头三甲医院为牵头单位，将区内相关区属医院、10个镇（街）医院、10个社区卫生服务中心及100余家社区服务站点组建成7个区级慢性病防治中心和19个防治联盟。其中，糖尿病医防协同联盟以“三首席一平台”（首席糖尿病医生、护士、药师和区域血糖管理信息平台）建设为抓手，按照患者病情严重程度和治疗难易程度，探索使用红、黄、绿标识实行分级防治管服务，实现了全区院内血糖小闭环和院外血糖大闭环管理。
目前，顺德区已连续15年保持“镇镇都是国家卫生城市（镇）”，全区无烟党政机关、无烟医疗卫生机构、无烟学校创建率均达100%，已建成健康支持性环境5040个，实现了村居体育设施全覆盖和“15分钟健身圈”，还先后荣获“国家级健康促进区”“全国首批医养结合示范区”等多项殊荣。2025年，顺德区人均期望寿命达84.15岁，重大慢性病过早死亡率降至9.83%，居民健康素养水平达39.21%。
（作者单位：佛山市顺德区慢病防治中心 省卫生健康宣教中心）
